隨州醫(yī)保新政1月1日實施

保質(zhì)期

12月21日，隨州召開新聞發(fā)布會，宣傳解讀我市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，并回答記者提問。

據(jù)悉，為進一步完善我市基本醫(yī)療保險政策，保障參保人員基本醫(yī)療保險合法權(quán)益，市人民政府根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《社會保險經(jīng)辦條例》《湖北省醫(yī)療保障待遇清單（2021年版）》等法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合實際，重新修訂出臺《隨州市基本醫(yī)療保險實施細則》，2024年1月1日正式實施。

新聞發(fā)布會上，市醫(yī)療保障局主要負責人解讀了《隨州市基本醫(yī)療保險實施細則》，相關負責人就《隨州市基本醫(yī)療保險門診慢特病保障實施辦法》、《隨州市基本醫(yī)療保險實施細則》相關政策和異地就醫(yī)辦法回答了記者提問。

中國網(wǎng)、湖北日報、湖北廣播電視臺、荊楚網(wǎng)、楚天都市報（極目新聞）、隨州日報、隨州廣播電視臺等新聞媒體記者參加發(fā)布會。

《實施細則》解讀

市醫(yī)療保障局局長 何學海

出臺背景

現(xiàn)行《隨州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則》和《隨州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施細則》均于2023年12月31日到期；隨著我國醫(yī)療保障制度改革縱深推進，一些內(nèi)容已不適應國家、省改革要求。特別是全國、全省實施醫(yī)療保障待遇清單制度，需要在省級框架內(nèi)進行規(guī)范統(tǒng)一；國家、省接連出臺新政策、新要求，我市已按要求以打“補丁”的方式先期進行了調(diào)整，隨著“補丁”漸多，醫(yī)保政策亟需整合。

主要內(nèi)容

關于職工醫(yī)保政策

所有用人單位職工都應參加職工醫(yī)保，靈活就業(yè)人員自愿選擇參加職工醫(yī)保。

一個年度內(nèi)，參保職工在一級及以下、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金起付標準分別為400元、600元、800元，轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)療機構(gòu)為1200元；

甲類藥品、診療項目醫(yī)療費用（以下簡稱甲類費用）在一級及以下、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)基金支付比例分別為95%、93%、91%，乙類藥品、診療項目醫(yī)療費用（以下簡稱乙類費用）個人先行自付10%，再按甲類費用比例支付；

經(jīng)基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個人年度累計負擔的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用超過6000元以上部分，由大額醫(yī)療費用補助報銷，6000元以上10萬元（含）以下部分報銷 85%，10萬元以上部分報銷90%。基本醫(yī)療保險基金年度最高支付限額為20萬元，大額醫(yī)療費用補助不設年度最高支付限額。

關于職工生育保險政策

參保職工享有生育醫(yī)療費用待遇和生育津貼：產(chǎn)前檢查費800元；
住院分娩免起付線，按職工住院政策報銷醫(yī)療費用；
計劃生育醫(yī)療費用按規(guī)定報銷；
先兆流產(chǎn)費用納入基本醫(yī)保支付范圍；
靈活就業(yè)人員除不享受生育津貼以外，與單位職工享有同等生育醫(yī)療費用待遇。

關于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策

除職工醫(yī)保應參保人員或按規(guī)定享有其他保障的人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，都應參加居民醫(yī)保，不受戶籍限制。

基本醫(yī)保：門診統(tǒng)籌不設起付線，在一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)政策范圍內(nèi)費用醫(yī)保基金支付50%，年封頂350元；在一級及以下、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金起付標準分別為200元、500元、900元，轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)療機構(gòu)為1500元；甲類費用在一級及以下、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)基金支付比例分別為90%、80%、70%，乙類費用個人先行自付10%，再按甲類費用比例支付；基金年度最高支付限額15萬元。

大病保險：經(jīng)基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個人年度累計負擔的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用超過大病保險起付標準1.2萬元以上的部分，分段報銷、按次結(jié)算，1.2萬元以上3萬元（含）以下部分報銷 60%；3萬元以上10萬元（含）以下部分報銷 65%；10萬元以上部分報銷 75%；基金年度最高支付限額35萬元。特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口大病保險起付標準減半，各段報銷比例分別提高5%，取消最高支付限額。

生育待遇：加強居民生育醫(yī)療保障，參保居民住院分娩醫(yī)療費用和孕產(chǎn)婦因并發(fā)癥、合并癥、先兆流產(chǎn)、流產(chǎn)、引產(chǎn)住院發(fā)生的醫(yī)療費用，納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，參照居民醫(yī)保住院相關政策執(zhí)行。

大家關心的問題還有哪些

看看現(xiàn)場解答

近期醫(yī)保局印發(fā)了《隨州市基本醫(yī)療保險門診慢特病保障實施辦法》，請問在提高參保人員待遇上采取了哪些措施？參保患者如何享受門診慢特病待遇？

市醫(yī)療保障局副局長 熊明華

答：9月28日，我局印發(fā)了《隨州市基本醫(yī)療保險門診慢特病保障實施辦法》，從五個方面提高了參保人員門診慢特病待遇。

一是擴大報銷范圍。原政策只報銷用藥費用?，F(xiàn)政策將患者治療所需的藥品、檢查、檢驗、治療、醫(yī)用材料等費用全部納入門診慢特病保障范圍。

二是增加了門診慢特病病種。在原25個病種的基礎上新增12個病種，其中新增門診特殊疾病3個：孤獨癥、生長激素缺乏癥、肝豆狀核變性；新增門診慢性病9個：支氣管哮喘、腦癱、系統(tǒng)性硬化癥、慢性骨髓炎、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、阿爾茲海默病、甲狀腺功能異常、慢性心力衰竭，以及心臟瓣膜置換、搭橋、體內(nèi)支架植入術(shù)后。

三是取消門診慢性病起付線。

四是提高部分門診慢性病封頂線。居民有12個病種提高了封頂線，職工有4個病種提高了封頂線。

五是增加患有多種慢性病的待遇水平。原政策職工每增加一個病種，每月增加50元，居民患有兩種以上慢性病的，每月增加30元?，F(xiàn)政策調(diào)整為：多個病種均為門診慢性病的，在待遇水平最高病種限額的基礎上，增加待遇水平位居第二的病種限額標準的50%。

修訂后的《隨州市基本醫(yī)療保險實施細則》對參保居民有哪些利好政策？ 市醫(yī)療保障局副局長 羅靜
答：《隨州市基本醫(yī)療保險實施細則》修訂后，居民醫(yī)保待遇大幅提升：

一是提高了居民門診統(tǒng)籌待遇。門診統(tǒng)籌年限額由200元提高至350元，日支付限額已作了較大幅度提升。

二是提高了乙類費用的報銷比例。將原政策“乙類費用的報銷比例在甲類費用報銷比例的基礎上下降10%，進口材料和血液制品在甲類費用報銷比例的基礎上下降20%”調(diào)整為“乙類費用先行自付10%，再按甲類費用報銷比例報銷”。調(diào)整后提高了參保人員乙類費用的報銷比例。

三是提高了異地就醫(yī)待遇。將異地就醫(yī)住院起付線由省內(nèi)1500元、省內(nèi)部屬及其他2000元統(tǒng)一調(diào)整為1500元，報銷比例由45%-55%提高至50%-80%。

四是提高了基本醫(yī)保和大病保險年封頂線。基本醫(yī)療保險年封頂線由12萬元提高為15萬元；大病保險年封頂線由30萬元提高為35萬元。

五是提升了參保居民生育待遇。將居民住院分娩定補800元調(diào)整為按住院費用報銷；孕產(chǎn)婦因并發(fā)癥、合并癥、先兆流產(chǎn)、流產(chǎn)、引產(chǎn)住院發(fā)生的醫(yī)療費用，納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，參照居民醫(yī)保住院相關政策執(zhí)行。

異地就醫(yī)怎么辦理？報銷比例與在市內(nèi)看病有多大區(qū)別？ 市醫(yī)療保障局總會計師 祁君君

答：一、辦理流程。參保人員在參保地之外的其他地方就醫(yī)，先辦理異地就醫(yī)備案，登記所去的城市。備案后，在異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，持醫(yī)保電子憑證或社會保障卡現(xiàn)場系統(tǒng)直接結(jié)算，參保人只需支付報完銷后自己應該支付的部分。

二、備案渠道。線上備案：國家醫(yī)保服務平臺APP、鄂匯辦APP、“湖北醫(yī)療保障”微信小程序、“鄂醫(yī)?！敝Ц秾毿〕绦?。線下備案：各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、各地政務服務中心醫(yī)保服務窗口。

三、報銷比例。異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員備案后與本地報銷政策一樣;異地轉(zhuǎn)診人員降低10%；其他臨時外出就醫(yī)人員降低20%。

四、有效期限。異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員備案長期有效；轉(zhuǎn)診和其他臨時外出備案有效期為半年。